فرم ارزیابی پزشکی کارکنان صنایع
در زیر محتویات فرم بیان شده است . همچنین در قالب فایل PDF هم می توانید دانلود کنید.
این فرم باید توسط مسئول بهداشت حرفه ای پر شود و به طب کار جهت اقدامات بعدی فرستاده شود


برگ اعلام نتایج نهایی ارزیابی پزشکی صنعتی کارکنان صنعت نفت
به امور اداری .................................................. .................................................. .....................
از مرکز طب صنعتی و بهداشت حرفه ای .................................................. ...............
موضوع: خانم/ آقای .................................................. .......... شماره شناسنامه ...................................... شغل پیشنهادی / کنونی .............................
بازگشت به معرفی نامه شماره ...................................... تاریخ ...................................... به آگاهی می رساند از نامبرده فوق در تاریخ............................... معاینات بالینی و آزمایشگاهی لازم بعمل امده که نتیجه آن به قرار زیر است:

1-کار مناسب: در حال حاضر از نظر طبی کار پیشنهادی/کنونی برای نامبرده مناسب است.لازم است برای انجام معاینات دوره ای در تاریخ .................................... به طب صنعتی اعزام و معرفی گردد.

2- محدودیت شغلی: در حال حاضر از نظر طبی کار پیشنهادی/کنونی مشروط به عدم انجام فعالیت ها و پرهیز از عوامل و شرایط مشخص شده در زیر برای نام برده مناسب است. لازم است ضمن رعایت این محدودیت ها در اولین فرصت جهت تعیین تکلیف شغلی به کمیسیون پزشکی اعزام و معرفی گردد.
تاریخ انجام معاینات دوره ای نوبت بعد...............................است.
 3-کارمناسب: در حال حاضر از نظر طبی کار پیشنهادی /کنونی برای نامبرده مناسب نیست.لازم است با پیشنهادد شغل جدیدی که مستلزم انجام فعالیت ها و تماس با عوامل و شرایط مشخص شده در زیر نباشد به طب صنعتی اعزام و معرفی گردد.

عوامل فیزیکی
 عوامل شیمیایی
 عوامل روانی
عوامل ارگونومیک
 سایر شرایط محیط کار
… رطوبت و نم
… سرما
… گرما
… فضای باز بدون حفاظ
… گرو وغبار
… الکتریسیته
… پرتوهای یونیزان به ویژه X
… پرتوهای فرابنفش
… پرتوهای فروسرخ
… سروصدا
… ارتعاش
… کار در ارتفاع
… کار با دستگاه متحرک
… کار با دستگاه سریع
… ...........................................
… ...........................................
 … حلال های آلی
… دود و دمه فلزات
… سایر مواد محرک
… مواد نفتی
… مواد منفجره
… سیمان/ آهک
… ............................
… ............................
 … مسئولیت
… کار انفرادی
… کار گروهی
… کار پراسترس
… کار با ارباب و رجوع
… نوبتکاری
… شبکاری
… اقماری
… ..............................
… ..............................
 … برداشتن/حمل بار بیش از
… کشیدن/فشار به جلو بیش از
… ایستادن/راه رفتن طولانی
… دویدن/پریدن
… بالا رفتن از پلکان/نردبان
… خم کردن تکراری
… کار در سطح بالاتر از شانه
… زانو زدن یا چمباتمه
… نشستن طولانی
… کار در محیط با فشار بالا
… .................................................. ..
… .................................................. ...
 … رانندگی
… تماس با مواد غذایی
… کار با کامپیوتر
… ماشین نویسی
… تماس با فضولات
… دید کامل رنگها
… ................................
… ................................
… .................................



ملاحظات
.................................................. .................................................. .................
.................................................. .................................................. .................
.................................................. .................................................. .................
.................................................. .................................................. .................
.................................................. .................................................. .................
 لازم است نامبرده در حین کار از وسایل زیر استفاده نماید.
… عینک محافظ
… گوشی محافظ
… ماسک
… دستکش
… لباس مخصوص
… کفش ایمنی
… ..........................
… ............................
پزشک صنعتی
نام و نام خانوادگی
مهر و امضا

رونوشت: زرد پرونده طب صنعتی نامبرده آبی: رئیس قسمت واحد سبز : امور اداری صورتی: ایمنی 2839-2

برای دانلود فرم [فقط کاربران می توانند لینک ها را مشاهده کنند لطفا ثبت نام یا وارد حساب خود شوید. ] را کلیک کنید